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文陳興杰最近，醫療器械領域的商業賄賂，引起很多關注，還出現一個新名詞：打理費。媒體報道，以心臟支架為代表的醫療器械，在進入醫院時，需各處打點。成本一兩千元的心臟支架，經過層層打理，環環加價，到了患者手中，就變成兩三萬。直觀看來，流通環節太多，中間成本太高，這是醫療器械昂貴的原因。從生產廠家，銷售代表，再到醫院院長、科室主任，他們都依附在患者身上，賺味心錢。患者很無辜，躺在手術臺上，還用救命錢養寄生蟲。醫療器械的「打理費」一曝光，很多人都罵商家無良。真有這種陰謀嗎？其實，只要有起碼的經濟學知識，就知道這些說法不靠譜。在任何商品市場，中間環節都是在幫助降低成本的。菜販子把蔬菜從田間地頭運到市場，消費者買菜更容易了，而不是更難。手機生產出來，經銷商層層流通，這降低了消費者獲得手機的成本。這個道理到了醫療器械領域，并沒有失靈。價格由供給和需求共同決定。醫療器械的供給非常市場化，既有國內產品，也有進口器械，競爭很激烈。銷售代表們為了賣一批器械，直欲把院長辦公室的門檻踏平。他們的銷售很多都采用「免費試用、后續收費」的模式，這是典型的買方市場銷售策略。既然賣方競爭激烈，價格應該是趨于降低。問題顯然出在市場需求這一端，尤其是醫生。醫療服務具有很強專業性，醫生在使用何種器械，價格高低方面，可以說擁有絕對話語權。醫院的體制性問題，會反映在醫生身上。中國的醫療服務沒有完全開放，重點資源（尤其大型手術資源）都集中在公立醫院。公立醫院要接受政府的定價指導，既管掛號費，還管手術費。總費用要管，一些細致的規定也要上報。比如一臺手術收費多少錢，總價有上限，還要上報費用明細，接受政府的收入分配指導。一臺手術的費用通常由四部分組成：藥品、消耗品和器材費用、醫護的勞動費用，醫院管理費。其中，醫護人員的勞動費用較低，通常只占10%。一臺心臟支架手術，往往要將近十名醫護人員工作一天，費用五六萬。算給醫生的勞動費用，只有五六千元。再攤到個人頭上，只有一兩千元，甚至幾百元，實際上并不高。在醫院里做手術的醫生，通常都受過漫長的醫學教育，醫院要給他們付高薪，才能確保醫療水平。這樣的費用分配顯然低估了醫護人員的勞務價值。院長也不是傻子，他們當然要給醫護人員合理收入。這筆錢是以手術補貼、加班費用、季度獎金、論文獎金發放，并且只能從其他領域劃出來。醫院所有收費項目中，唯有用藥和器械這一塊，彈性最大，管制最為寬松。用什麼藥，多大的劑量，都由醫生說了算。手術用到的醫療器械價格，從便宜的幾萬元，到幾百萬元，官員很難管得動。當其他收入被管死，醫院只剩下兩條靈活的創收之道：一條是靠賣藥，另一條就是引進昂貴的醫療器械。在這兩個領域，醫院和政府部門的斗爭，如同貓和老鼠一樣。醫院開昂貴的藥，政府就規定藥品最高零售價；醫院多開藥，濫開藥，政府就規定藥品加價率，不讓醫院賺錢。醫藥代表和醫院把藥價抬高一些，好讓各方有賺頭，這和醫療器械的高價亂象是一樣的。中國的優質醫療資源，大部分集中在公立醫院。公立醫院沒什麼競爭壓力，卻需要自負盈虧，力爭多賺錢。管制嚴苛的情形下，他們只能運用強勢地位，在醫藥和器械方面獲取更多收入。站在他們的角度說，為了維持經營，想方設法增加收入，不能算什麼錯。處于上游的銷售者們，他們想把產品賣出去，只好賄賂院長和科室主任，各處打點，明里暗里給回扣。與其說「打理費」是合謀的產物，還不如說是突破管制的潤滑劑。最近幾年大病醫保推行，在推動醫療成本上升方面，也起了不可低估的作用。從賬單上看，醫保幫助患者承擔了大部分費用，降低了他們的負擔。醫院也知道，只要患者還有實際承受能力，手術費用就能再漲一漲。反映到賬單上，就是醫療器械價格的上漲。

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